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Kostenerstattung: Psychotherapie in einer Privatpraxis – obwohl gesetzlich versichert

Sie sind gesetzlich krankenversichert, finden aber trotz ernsthafter Bemühungen keinen Therapieplatz bei einer Kassenpraxis? Dann haben Sie unter bestimmten Voraussetzungen einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass Ihre Krankenkasse die Kosten einer Psychotherapie in einer Privatpraxis übernimmt. Dieses Verfahren heißt Kostenerstattung und ist in § 13 Absatz 3 SGB V geregelt.

Diese Seite führt Sie Schritt für Schritt durch das Verfahren – verständlich, rechtlich fundiert und mit fertigen Vorlagen, damit Sie wissen, was genau zu tun ist.

Wichtig vorab: Das Kostenerstattungsverfahren gibt es auch für Kinder und Jugendliche. Die Logik ist dieselbe, es gibt aber Besonderheiten – diese sind jeweils gekennzeichnet. Für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren stellen in der Regel die Sorgeberechtigten den Antrag.

Orientierung: Was ist Kostenerstattung?

Die gesetzliche Grundlage in einfachen Worten

Ihre Krankenkasse ist gesetzlich verpflichtet, Ihnen eine rechtzeitige und wohnortnahe psychotherapeutische Versorgung zur Verfügung zu stellen. Das ist der sogenannte Sicherstellungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung.

Kann die Krankenkasse diese Pflicht nicht erfüllen – zum Beispiel, weil es nicht genügend Kassentherapeut:innen gibt und die Wartezeiten zu lang sind – spricht man von einem „Systemversagen". In diesem Fall dürfen Sie sich die Leistung selbst beschaffen, also eine Psychotherapie in einer Privatpraxis beginnen, und Ihre Krankenkasse muss Ihnen die Kosten erstatten.

So steht es im Gesetz (§ 13 Abs. 3 SGB V):

„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."

→ § 13 SGB V im Volltext

Privatpraxis trotz gesetzlicher Versicherung – wie geht das?

Psychotherapeut:innen in Deutschland haben in der Regel dieselbe Qualifikation – nämlich eine staatliche Approbation. Der Unterschied ist nicht fachlich, sondern rein abrechnungstechnisch:

• Kassenpraxen haben einen „Kassensitz" (eine sogenannte Zulassung) und dürfen direkt über Ihre Gesundheitskarte abrechnen. Die Zahl dieser Sitze ist gesetzlich begrenzt (Bedarfsplanung), weshalb Plätze knapp sind.
• Privatpraxen haben keinen solchen Kassensitz. Sie rechnen normalerweise direkt mit Patient:innen oder Privatversicherungen ab. Im Kostenerstattungsverfahren springt jedoch Ihre gesetzliche Krankenkasse ein und übernimmt die Kosten.

Die fachliche Qualifikation ist in beiden Fällen gleichwertig. Entscheidend ist: Die Privatpraxis muss eine gültige Approbation haben und in einem Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie oder Systemische Therapie) arbeiten.

Was gilt für Kinder und Jugendliche?

Für Kinder und Jugendliche bis 21 Jahre gilt im Kern dasselbe Verfahren. Besonderheiten:

• Die Therapie erfolgt durch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen (KJP) oder Psychotherapeut:innen mit entsprechender Zusatzqualifikation.
• Sorgeberechtigte stellen den Antrag und die Suche läuft über sie – bei Jugendlichen möglichst unter Einbeziehung der betroffenen Person.
• Ist die psychische Belastung Folge einer drohenden seelischen Behinderung, kann auch eine Finanzierung über das Jugendamt nach § 35a SGB VIII (Eingliederungshilfe) infrage kommen – das ist ein anderer Weg und läuft nicht über die Krankenkasse.

Entscheidungshilfe: Was bedeutet das für mich?

Bevor Sie den Weg der Kostenerstattung gehen, sollten Sie die wichtigsten Punkte kennen:

Das spricht für den Weg der Kostenerstattung

• Sie können zeitnah mit einer Therapie beginnen, statt viele Monate zu warten.
• Bei Bewilligung trägt Ihre Krankenkasse die vollen Kosten der Behandlung.
• Die Qualität der Behandlung ist gleichwertig zur Kassenpraxis.
• Sie haben einen Rechtsanspruch, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind.

Das sollten Sie wissen

• Das Verfahren kostet Zeit und Mühe. Sie müssen aktiv dokumentieren, Anträge stellen und ggf. hartnäckig bleiben. Planen Sie mehrere Wochen bis wenige Monate ein, bis die Therapie beginnen kann.
• Beginnen Sie die Therapie erst nach schriftlicher Bewilligung durch die Krankenkasse. Kosten, die vor der Antragstellung entstehen, werden in der Regel nicht rückwirkend erstattet – das hat das Bundessozialgericht mehrfach bestätigt.
• Nicht jeder Antrag wird bewilligt. Laut einer DPtV-Umfrage werden knapp die Hälfte der Anträge zunächst abgelehnt. Ein gut begründeter Widerspruch ist aber häufig erfolgreich – lassen Sie sich nicht entmutigen.
• Manche Krankenkassen versuchen, die Erstattung auf „kassenübliche Sätze" zu begrenzen. Das ist bei § 13 Abs. 3 SGB V rechtswidrig – es müssen die vollen nach GOÄ/GOP entstandenen Kosten übernommen werden.

Wann macht der Weg besonders Sinn?

• Sie haben eine dringliche Indikation (z. B. Depression, Angst, Trauma) und können nicht länger warten.
• Sie haben bereits mehrere Kassenpraxen kontaktiert, ohne einen Platz zu erhalten.
• Sie wohnen in einer Region mit bekannter Unterversorgung.

Schritt für Schritt zur Kostenerstattung

Der Weg ist in fünf klare Schritte gegliedert. Arbeiten Sie sie nacheinander ab. Am Ende haben Sie alle Unterlagen, die Ihre Krankenkasse verlangen kann.

Übersicht

1. Krankenkasse kontaktieren und genau erfragen, was gebraucht wird
2. Therapiesuche dokumentieren (inkl. psychotherapeutischer Sprechstunde mit PTV 11)
3. Privatpraxis finden, die Sie aufnehmen würde (Therapieplatzbestätigung)
4. Antrag bei der Krankenkasse einreichen mit allen Unterlagen
5. Auf die Rückmeldung reagieren – Zusage oder Widerspruch

Schritt 1 — Krankenkasse kontaktieren

Warum dieser Schritt zuerst?

Vor jeder Selbstbeschaffung einer Leistung müssen Sie Ihre Krankenkasse informieren und ihr die Gelegenheit geben, Ihnen eine Lösung anzubieten. Das ergibt sich aus der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts: Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur, wenn Sie die Krankenkasse vorher mit Ihrem Anliegen konfrontiert haben.

Außerdem: Jede Krankenkasse verlangt leicht unterschiedliche Unterlagen. Wenn Sie gleich zu Beginn genau wissen, was Ihre Kasse braucht, sparen Sie später Zeit und Nerven.

Was Sie tun

Schreiben Sie Ihre Krankenkasse schriftlich an (E-Mail oder Brief) und fragen Sie nach:

1. welche konkreten Unterlagen für den Antrag benötigt werden,
2. wie viele erfolglose Anfragen bei Kassenpraxen nachgewiesen werden müssen,
3. ob die Kasse Sie bei der Suche nach einem zeitnahen Platz unterstützen kann (Stichwort: Terminservicestelle 116117),
4. an welche E-Mail-Adresse / Anschrift der spätere Antrag zu richten ist.

Tipp: Bitten Sie um eine schriftliche Antwort. Das schützt Sie vor späteren Missverständnissen und dokumentiert Ihre Bemühungen.

Vorlage: E-Mail / Brief an die Krankenkasse

Betreff: Anfrage zum Kostenerstattungsverfahren für Psychotherapie
nach § 13 Abs. 3 SGB V – Versichertennummer: [Ihre Nr.]

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin bei Ihnen gesetzlich versichert und benötige eine ambulante
Psychotherapie. Trotz Bemühungen konnte ich bislang keinen zeitnahen
Therapieplatz bei einem zugelassenen Vertragspsychotherapeuten in
zumutbarer Entfernung finden. Ich beabsichtige daher, das
Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V in Anspruch zu nehmen.

Bitte teilen Sie mir hierzu schriftlich Folgendes mit:

1. Welche Unterlagen benötigen Sie für den Antrag auf Kostenerstattung
   konkret (z. B. PTV 11, Konsiliarbericht, Dokumentation der
   Therapeutensuche, ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung)?
2. Wie viele erfolglose Kontaktaufnahmen mit kassenzugelassenen
   Psychotherapeut:innen sind aus Ihrer Sicht nachzuweisen?
3. Können Sie mich bei der Vermittlung eines zeitnahen Therapieplatzes
   unterstützen, etwa über die Terminservicestelle (116117)?
4. An welche Adresse / E-Mail-Adresse soll der spätere Antrag gerichtet
   werden?

Für Ihre Rückmeldung bedanke ich mich im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen
[Vor- und Nachname]
[Adresse]
[Geburtsdatum, Versichertennummer]

Für Kinder/Jugendliche: Bitte im ersten Satz ergänzen: „…für meinen minderjährigen Sohn / meine minderjährige Tochter [Name, geb. am …], der/die bei Ihnen mitversichert ist."

Schritt 2 — Therapiesuche und Dokumentation

Dies ist der zeitintensivste Schritt. Ihr Ziel: lückenlos dokumentieren, dass Sie im Kassensystem keinen zeitnahen Therapieplatz erhalten. Genau das ist der Nachweis des Systemversagens, den die Krankenkasse verlangt.

Zwei zentrale Bausteine

Baustein A — Mindestens eine psychotherapeutische Sprechstunde mit PTV 11 (Pflicht seit 2017)

Baustein B — Dokumentierte erfolglose Anfragen bei Kassenpraxen

Diese beiden Bausteine gehören zusammen und ergänzen sich. Im Folgenden wird beides erklärt.

Was ist die psychotherapeutische Sprechstunde – und was ist das PTV 11?

Seit dem 1. April 2017 sieht die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor, dass vor jeder Richtlinienpsychotherapie eine psychotherapeutische Sprechstunde stattfinden muss. Das ist ein Erstgespräch in einer Kassenpraxis (50 Minuten am Stück oder zweimal 25 Minuten), in dem eine:e Psychotherapeut:in eine erste Einschätzung vornimmt: Liegt eine psychische Erkrankung vor? Ist eine Psychotherapie angezeigt? Wie dringlich ist sie?

Achtung, wichtige Unterscheidung: Die Sprechstunde ist nicht dasselbe wie ein Therapieplatz. Eine Praxis kann Ihnen eine Sprechstunde anbieten, obwohl sie Ihnen keinen Therapieplatz geben kann – genau das ist der Normalfall und genau deshalb ist die Sprechstunde ein wichtiger Baustein Ihrer Dokumentation.

Das Ergebnis der Sprechstunde wird Ihnen auf dem Formular PTV 11 ausgehändigt. Es heißt offiziell „Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde".

→ Musterformular PTV 11 (Bundes­psychotherapeuten­kammer)

Was sollte für die Kostenerstattung unbedingt auf dem PTV 11 vermerkt sein?

• Eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose (ICD-10-Code)
• Die Empfehlung für eine Richtlinienpsychotherapie (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie oder Systemische Therapie)
• Das Kreuz bei „zeitnah erforderlich"
• Idealerweise ein Dringlichkeitscode (Vermittlungscode für die Terminservicestelle)
• Ein kurzer Freitext-Hinweis auf die Dringlichkeit (z. B. Gefahr der Chronifizierung, Arbeits­unfähigkeit, Leidensdruck)

Manche Krankenkassen akzeptieren ein einzelnes PTV 11 als ausreichend, wenn es die Dringlichkeit klar ausweist. Andere verlangen mehrere. Fragen Sie in Schritt 1 gezielt nach.

Wie bekommen Sie einen Sprechstundentermin?

Sie haben zwei Wege:

1. Direkt bei Kassenpraxen anfragen – telefonische Sprechzeiten sind gesetzlich vorgeschrieben (KBV-Regelung: mindestens 100 Minuten pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag). Sie finden diese z. B. über die Kassenärztliche Vereinigung: www.116117.de/arztsuche
2. Terminservicestelle (TSS) der Kassenärztlichen Vereinigungen, bundesweit unter 116117 oder online unter www.116117.de. Die TSS muss Ihnen innerhalb einer Woche einen Termin für eine Sprechstunde vermitteln.

Und dann: erfolglose Anfragen bei Kassenpraxen dokumentieren

Das ist der zweite Baustein: Sie müssen nachweisen, dass Sie trotz aktiver Suche keinen zeitnahen Therapieplatz in einer Kassenpraxis erhalten. Ein „zeitnaher" Platz bedeutet nach gängiger Rechtsprechung innerhalb von etwa 3 bis 6 Wochen, spätestens aber innerhalb weniger Monate. Wartezeiten von mehr als sechs Wochen gelten in vielen Sozialgerichts-Entscheidungen als unzumutbar.

Wie viele Anfragen sind nötig?

Hier gibt es keine starre Bundesregelung. Orientierungswerte aus der Praxis und aus Empfehlungen der Psychotherapeutenkammern:

• Häufig genannt: 5 erfolglose Kontaktaufnahmen. Die Bundes­psychotherapeuten­kammer weist darauf hin, dass mehr als 5 Anfragen in der Regel nicht zumutbar sind.
• Viele Krankenkassen verlangen 3–5 dokumentierte Anfragen.
• Fragen Sie in Schritt 1 explizit nach der Zahl Ihrer Kasse.

Zusätzlich empfehlenswert: Ein dokumentierter Versuch über die Terminservicestelle 116117, mit der Notiz, dass auch dort kein Therapieplatz (Probatorik mit Aussicht auf Weiterbehandlung) vermittelt werden konnte.

Wie genau gehen Sie bei der Suche vor?

1. Therapeutensuche starten. Nutzen Sie die Arztsuche der KV unter www.116117.de/arztsuche oder filtern Sie im Psychotherapieverbund nach „Gesetzlich versichert".
2. Kontakt per Telefon oder E-Mail. Fragen Sie klar nach einem Therapieplatz (nicht nur nach einer Sprechstunde).
3. Jede Anfrage protokollieren. Notieren Sie:
   • Name und Anschrift der Praxis
   • Datum und Uhrzeit des Kontaktversuchs
   • Kontaktweg (Telefon, E-Mail, Sprechstunde vor Ort)
   • Ergebnis (keine Rückmeldung, Bandansage, Warteliste mit Dauer, Absage, nur Sprechstunde möglich usw.)

Je nach Rückmeldung richtig reagieren

Situation	Was Sie tun	Was Sie dokumentieren
a) Keine Rückmeldung oder nur Bandansage	Zweiten Versuch zu anderer Uhrzeit oder an anderem Tag, ggf. auch per E-Mail	Datum/Uhrzeit beider Versuche; „Kein Rückruf erhalten bis [Datum]"
b) Nur Sprechstunde möglich, kein Therapieplatz	Sprechstunde wahrnehmen, PTV 11 ausstellen lassen (wichtig!)	Sprechstundentermin + Kopie PTV 11 + schriftliche Notiz: „Kein Therapieplatz in der Praxis verfügbar"
c) Sprechstunde angeboten, ggf. Therapieplatz nach langer Wartezeit	Sprechstunde wahrnehmen, voraussichtliche Wartezeit dokumentieren	PTV 11 + Angabe der konkreten Wartezeit (z. B. „Therapieplatz voraussichtlich erst in 9 Monaten")
d) Therapieplatz zeitnah verfügbar	Platz annehmen! Das ist genau das, was das Kassensystem leisten soll. Die Kostenerstattung ist in diesem Fall nicht notwendig und wäre auch nicht bewilligungsfähig.	—

Vorlage: Dokumentation Ihrer Therapieplatzsuche

Erstellen Sie eine einfache Tabelle – handschriftlich, Word oder Excel. Beispiel:

Dokumentation meiner Therapieplatzsuche
Name: [Ihr Name]     Versichertennummer: [Nummer]

Nr. | Datum   | Uhrzeit | Praxis / Name      | Kontaktweg | Ergebnis
----|---------|---------|--------------------|------------|---------------------------
 1  | 12.03.  | 09:15   | Praxis Dr. Müller  | Telefon    | Warteliste > 12 Monate
 2  | 12.03.  | 10:40   | Praxis Schmitt     | Telefon    | Bandansage, kein Rückruf
 3  | 13.03.  | 11:00   | Praxis Wagner      | E-Mail     | Absage, keine freien Plätze
 4  | 14.03.  | 14:20   | Praxis Dr. Huber   | Telefon    | Sprechstunde am 02.04. vereinbart
 5  | 18.03.  | 09:05   | Praxis Weber       | Telefon    | Nur Sprechstunde, kein Therapieplatz
 6  | 20.03.  | —       | Terminservicestelle 116117 | Online | Kein zeitnaher Platz vermittelbar

Fazit: Trotz 6 Anfragen konnte kein zeitnaher Therapieplatz in zumutbarer
Entfernung gefunden werden. Nächstmöglicher Therapiebeginn im Kassensystem:
frühestens [Monat/Jahr] – damit nicht zumutbar.

Datum: _______   Unterschrift: _______

Zusätzlich empfehlenswert

Lassen Sie sich – zusätzlich zum PTV 11 – eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung bzw. einen Konsiliarbericht von Ihrem Hausarzt, einer Psychiaterin oder einem Nervenarzt ausstellen. Er bestätigt:

• dass keine rein körperliche Ursache vorliegt,
• dass eine Psychotherapie medizinisch notwendig und dringlich ist,
• dass eine längere Wartezeit eine Verschlechterung oder Chronifizierung befürchten lässt.

Dieser Bericht ist bei vielen Krankenkassen Pflicht.

Schritt 3 — Privatpraxis finden (parallel)

Während Sie Schritt 2 durchlaufen, können Sie parallel eine Privatpraxis suchen, die Sie bei Bewilligung aufnehmen würde. Das spart Zeit.

Wichtige Voraussetzungen für die Privatpraxis

Damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt, muss die Privatpraxis folgende Bedingungen erfüllen:

• Approbation mit Fachkunde als Psychologische:r Psychotherapeut:in oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:in (bzw. ärztliche:r Psychotherapeut:in)
• Eintrag im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung
• Behandlung in einem der vier Richtlinienverfahren: Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie, Systemische Therapie

Wo finden Sie geeignete Privatpraxen?

• Auf dieser Website: Psychotherapieverbund – Filter „Kostenerstattungsverfahren"
• Bei Ihrer Landes-Psychotherapeutenkammer (z. B. Psychotherapeutensuche PTK NRW)
• Über Suchmaschinen wie therapie.de

Was muss die Privatpraxis Ihnen ausstellen?

Für den Antrag brauchen Sie eine schriftliche Bestätigung der Privatpraxis, dass dort ein zeitnaher Therapiebeginn möglich ist. Diese Bestätigung sollte enthalten:

• Name, Anschrift, Approbationsnummer/Arztregisternummer
• Qualifikation und Richtlinienverfahren
• Bestätigung, dass ein zeitnaher Behandlungsbeginn möglich ist
• Angabe des geplanten Umfangs (z. B. Kurzzeittherapie 24 Sitzungen, später ggf. Verlängerung zur Langzeittherapie)
• Hinweis auf die Abrechnung nach GOÄ/GOP (Gebührenordnung für Ärzte / Psychotherapeuten)

Wichtig: Jetzt noch nicht beginnen!

Warten Sie mit dem Beginn der Therapie unbedingt auf die schriftliche Zusage Ihrer Krankenkasse. Kosten, die Sie vor der Bewilligung auslösen, werden in der Regel nicht rückwirkend erstattet. Ausnahme: probatorische Sitzungen oder eine unaufschiebbare Akutbehandlung – hier sollten Sie sich individuell beraten lassen.

Schritt 4 — Antrag bei der Krankenkasse einreichen

Jetzt haben Sie alle Bausteine beisammen. Der Antrag ist formlos – es gibt kein offizielles Formular. Er sollte aber übersichtlich und vollständig sein.

Vorlage: Anschreiben Antrag auf Kostenerstattung

[Ihr Name]
[Adresse]
[Geburtsdatum]
[Versichertennummer]

An
[Name Ihrer Krankenkasse]
[Anschrift]

Ort, Datum

Antrag auf Kostenerstattung für eine ambulante Psychotherapie
nach § 13 Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für eine ambulante
Psychotherapie bei [Name Therapeut:in, Adresse, Approbationsnummer]
im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens gemäß § 13 Abs. 3 SGB V.

Ich habe mich nachweislich intensiv um einen Therapieplatz bei
zugelassenen Vertragspsychotherapeut:innen in zumutbarer Entfernung
bemüht. Trotz [Anzahl] erfolgloser Kontaktaufnahmen und der
Kontaktaufnahme mit der Terminservicestelle (116117) war ein
zeitnaher Therapiebeginn im Kassensystem nicht möglich.
Die psychotherapeutische Sprechstunde hat die Dringlichkeit einer
zeitnahen Behandlung bestätigt.

Damit liegt ein Fall des Systemversagens im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V
vor. Meine behandelnde Ärztin / mein behandelnder Arzt hat ebenfalls
bestätigt, dass eine längere Wartezeit mit der Gefahr einer
Chronifizierung und Verschlechterung meines Gesundheitszustands
verbunden wäre.

Folgende Unterlagen füge ich bei:

1. Individuelle Patienteninformation zur psychotherapeutischen
   Sprechstunde (PTV 11) mit Empfehlung einer zeitnahen
   Richtlinienpsychotherapie und Dringlichkeitsvermerk
2. Dokumentation der erfolglosen Therapieplatzsuche
   mit Datum, Praxis und Ergebnis
3. Konsiliarbericht / ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
   [Hausarzt / Facharzt für Psychiatrie]
4. Schriftliche Bestätigung über einen verfügbaren Therapieplatz
   bei [Name Therapeut:in], inkl. Angaben zu Approbation,
   Richtlinienverfahren und geplantem Umfang der Behandlung

Ich bitte um eine schriftliche Entscheidung innerhalb der
gesetzlich vorgesehenen Fristen (drei Wochen ohne, fünf Wochen
mit gutachterlicher Stellungnahme, § 13 Abs. 3a SGB V).
Sollte eine Einhaltung dieser Frist nicht möglich sein, bitte ich
rechtzeitig um schriftliche Mitteilung unter Angabe der Gründe.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Vor- und Nachname]

Checkliste: Diese Unterlagen gehören in den Antrag

• ☐ Anschreiben mit Antrag auf Kostenerstattung
• ☐ PTV 11 (Individuelle Patienteninformation aus der Sprechstunde)
• ☐ Dokumentation der Therapieplatzsuche (Tabelle mit erfolglosen Anfragen)
• ☐ Konsiliarbericht / ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung (Hausarzt oder Facharzt)
• ☐ Therapieplatzbestätigung der Privatpraxis (inkl. Approbationsnachweis)
• ☐ Kopie der Gesundheitskarte (nicht zwingend, aber oft erleichternd)
• ☐ Bei Kindern/Jugendlichen: Unterschrift der Sorgeberechtigten

So schicken Sie den Antrag

• Am besten per Einwurf-Einschreiben oder Einschreiben mit Rückschein, damit Sie den Zugang nachweisen können.
• Alternativ persönlich in der Geschäftsstelle abgeben – immer eine Empfangsbestätigung einholen.
• Bei E-Mail-Einreichung: Bitten Sie um schriftliche Eingangsbestätigung.

Schritt 5 — Rückmeldung der Krankenkasse

Die Krankenkasse muss über den Antrag entscheiden:

• innerhalb von 3 Wochen ohne gutachterliche Stellungnahme,
• innerhalb von 5 Wochen mit gutachterlicher Stellungnahme (Medizinischer Dienst).

Grundlage: § 13 Abs. 3a SGB V. Hält die Kasse diese Frist nicht ein und informiert Sie nicht rechtzeitig, gilt der Antrag nach dem Gesetzeswortlaut zunächst als genehmigt (Genehmigungsfiktion). Allerdings hat das Bundessozialgericht diese Wirkung in jüngerer Rechtsprechung stark eingeschränkt – verlassen Sie sich nicht allein darauf, sondern bleiben Sie in Kontakt mit Ihrer Kasse.

Fall A: Zusage – Ihre Kostenerstattung ist bewilligt

Jetzt können Sie:

1. Therapie beginnen. Vereinbaren Sie mit Ihrer Privatpraxis den Starttermin.
2. Rechnungen sammeln. Die Privatpraxis stellt in der Regel monatliche Rechnungen aus.
3. Rechnungen bei der Krankenkasse einreichen. Die Kasse erstattet Ihnen die Kosten direkt oder übernimmt sie im Wege der Kostenfreistellung.

Wichtiger Hinweis – „kassenübliche Sätze": Manche Kassen schreiben in den Bewilligungsbescheid, sie würden nur Kosten „in Höhe der kassenüblichen Sätze" erstatten. Das ist bei § 13 Abs. 3 SGB V rechtswidrig. Der Bundesgerichtshof und die Rechtsprechung sind eindeutig: Die Krankenkasse muss die in Privatpraxis rechtmäßig entstandenen Kosten nach GOÄ/GOP in voller Höhe tragen. Legen Sie gegen eine solche Einschränkung Widerspruch ein.

Fall B: Ablehnung – was jetzt?

Lassen Sie sich nicht entmutigen. Viele Ablehnungen sind nach einem Widerspruch erfolgreich. Das müssen Sie wissen:

• Frist: Nach § 84 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) haben Sie einen Monat ab Zugang des Ablehnungsbescheids Zeit für den Widerspruch. Fehlt im Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.
• Form: Schriftlich. Ideal: Einwurf-Einschreiben zur Fristsicherung.
• Begründung: Kann zunächst kurz sein und später ausführlich nachgereicht werden – das ist zulässig und bei Zeitdruck sinnvoll.

Vorlage: Widerspruch gegen die Ablehnung

[Ihr Name]
[Adresse]
[Versichertennummer]

An
[Krankenkasse]
[Anschrift]

Ort, Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum], Aktenzeichen: [Nr.]
Antrag auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V

Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen Ihren o. g. Bescheid, mit dem mein Antrag auf Kostenerstattung
für eine ambulante Psychotherapie abgelehnt wurde, lege ich hiermit
form- und fristgerecht Widerspruch ein.

Ich halte an meinem Antrag aus folgenden Gründen fest:

1. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V liegen vor.
   Trotz [Anzahl] dokumentierter erfolgloser Kontaktaufnahmen mit
   zugelassenen Vertragspsychotherapeut:innen und trotz Einbindung
   der Terminservicestelle war ein zeitnaher Therapiebeginn im
   Kassensystem nicht möglich. Wartezeiten von mehr als sechs Wochen
   sind nach ständiger sozialgerichtlicher Rechtsprechung unzumutbar.

2. Die Dringlichkeit der Behandlung ist durch das beigefügte PTV 11
   sowie die ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung belegt.
   Eine weitere Wartezeit würde eine Chronifizierung und Verschlechterung
   meines Gesundheitszustandes riskieren.

3. [Falls zutreffend] Die psychotherapeutische Sprechstunde wurde
   regelkonform in Anspruch genommen. Die Sprechstundenregelung
   nach § 11 Psychotherapie-Richtlinie hat jedoch keinerlei
   einschränkende Wirkung auf den Kostenerstattungsanspruch
   nach § 13 Abs. 3 SGB V.

Ich beantrage daher, den Bescheid vom [Datum] aufzuheben und meinem
Antrag auf Kostenerstattung stattzugeben.

Darüber hinaus beantrage ich Akteneinsicht, insbesondere in ein
etwaiges Gutachten des Medizinischen Dienstes.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]
[Vor- und Nachname]

Weitere Unterstützung beim Widerspruch

Sie müssen den Widerspruch nicht allein schreiben. Diese Stellen helfen kostenlos oder zu günstigen Konditionen:

• Sozialverband VdK – juristische Beratung für Mitglieder, geringer Mitgliedsbeitrag: vdk.de
• Unabhängige Patientenberatung (UPD) – kostenfreie Beratung auch zum Thema Psychotherapie in der Kostenerstattung: patientenberatung.de
• Widerspruch.online – kostenloses Portal, das automatisiert einen Widerspruch gegen Ablehnungsbescheide erstellt: widerspruch.online
• Kassenwatch – Informationsportal zu Kostenerstattung und Widerspruchsverfahren: kassenwatch.de
• Spezialisierte Sozialrechts­anwältinnen und -anwälte – Anwaltskosten vorher erfragen, das Klageverfahren vor dem Sozialgericht selbst ist kostenfrei.

Fall C: Auch Widerspruch abgelehnt – und dann?

Wird auch der Widerspruch durch einen sogenannten Widerspruchsbescheid abgelehnt, können Sie innerhalb eines Monats beim Sozialgericht Klage erheben. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist gerichtskostenfrei. Eine anwaltliche Vertretung ist nicht zwingend, aber oft sinnvoll.