Die Verwalterin

Ein Land sieht sich im Angesicht einer weitreichenden, gesundheitspolitischen Weichenstellung. Hauptdarstellende des Vierakters „Referentenentwurf – Bundeskabinett – Bundestag – Bundesrat": N.W. alias „die kleine Verwalterin", F. M. alias „der große Verwalter" sowie viele gesetzliche Krankenkassen und diverse Bundestagsabgeordnete der Kabinettsparteien. Es finden sich noch einige zwar zweit- und drittplatzierte, aber zahlenmäßig überlegene Nebendarstellende: PatientInnen, Verbände und LeistungserbringerInnen sowie weitere Bundestags- und Bundesratsmitglieder.

Zur Vorgeschichte: Der große Verwalter sieht sich im Antlitz seiner mächtigen Verwalterschaft vor einer stagnierenden Wirtschaft und sehnt sich nach einem kleinen Wunder derselbigen, das seine Verwalterschaft verzaubern und er sich auf die Fahne schreiben könnte. Er beauftragt deshalb N. W. – eine seiner Ministerinnen, die kürzlich das so unfassbar teure Gesundheitswesen übernehmen musste: „Hier sollte doch etwas zu holen sein, wo so viel Geld herumliegt!"

Auf der Bühne: Die Ministerin erschrickt vor der gewaltigen Aufgabe und denkt bei sich: „Trotz meines Amts, bin ich im Angesichte dieser Aufgabe doch nur eine kleine Verwalterin – deshalb: die Krankenkassen sollen es lösen! Den großen Verwalter will ich aber doch nicht enttäuschen. Vielleicht schaffen wir es, noch ein paar Euro aus dem teuren Geschäft heraus zu quetschen!" Gesagt, getan: Sie und ihre Referentinnen und Referenten hecken also neue Gesetzesentwürfe aus. Klar, es handelt sich dabei nicht um echte Reformen, sondern eben um das Werk einer Verwalterin. Und so zielt der aktuelle Referentenentwurf darauf ab, die Kosten- an die Einnahmenentwicklung ab 2027 zu koppeln: Mehr Menschen sollen arbeiten, weniger lange krank geschrieben sein, deshalb schneller bei Arbeitsunfähigkeit begutachtet und in Rehabilitationsmaßnahmen gebracht werden. Auf dem Papier ergibt das ein schlüssiges Bild – kürzere Krankheitsverläufe, geringere Ausgaben, stabilere Beiträge. Da wird doch der ein oder andere Euro für das große Wunder des F.M. abfallen?

Doch diese Logik greift in den Augen von Verbänden und Leistungserbringenden zu kurz: Denn sie setzt am Ende der Versorgung an – bei Krankenstand, Kontrolle, Beschleunigung und Begrenzung – statt am Anfang: bei früher Behandlung, guter Steuerung und stabilen Versorgungsstrukturen. Während Verfahren verkürzt und der Druck zur Rückkehr an den Arbeitsplatz bei Patienten wie Behandlerinnen erhöht wird, werden gleichzeitig genau jene Bereiche geschwächt, die lange Krankheitsverläufe verhindern. Wirtschaftlicher Spielraum und Planungssicherheit fehlen. Der Paragraf § 140a aus dem SGB V zur besonderen Versorgung wird praktisch ausgehebelt: Leistungserbringende werden in Honorarverhandlungen mit dem G-BA weitgehend von den Krankenkassen abhängig gemacht und Innovationsprojekte ausgebremst. Selbst der ursprünglich extra eingerichtete Innovationsfonds für die Versorgung im Gesundheitsbereich wurde schon einmal vorab halbiert. Bloß nicht zu viele Ideen! Die kleine Verwalterin scheint sicher, dass hier nichts zu holen ist – verwalten, nicht gestalten.

Nun zur sozialen Schieflage: Steigende Eigenbeteiligungen und eingeschränkte Leistungen führen nicht zu mehr Eigenverantwortung bei Patienten, sondern häufig zu weniger Inanspruchnahme – insbesondere bei Menschen mit geringem Einkommen. Das haben bereits die zurückgenommenen Maßnahmen der Reformen im Gesundheitswesen 2004 gezeigt. Damit wächst seit 2013 mal wieder das Risiko einer Versorgung, die sich nach privater Zahlungsfähigkeit differenziert.

Ökonomisch betrachtet ist das ein riskanter Tausch: Kurzfristig stabilere Beiträge gegen weniger Investitionen, geringere Innovationsfähigkeit und steigenden Druck auf eine der größten Beschäftigungsbranchen des Landes. Wenn Praxen schließen, Personal fehlt oder regionale Versorgung ausdünnt, lässt sich das nicht schnell wieder aufbauen. Was kurzfristig eingespart wird, schafft mittel- und langfristig höhere Krankenstände und mehr Arbeitslosigkeit.

Die kleine Verwalterin ist sich des hoch riskanten Spiels bewusst, sie hat viel Post dazu bekommen – deshalb: „Lasst uns den ausgeheckten Plan schnell vor der Sommerpause durchziehen! Ein paar Euro haben wir dann bald herausgequetscht, das wird den großen Verwalter freuen. Und anschließend nichts wie weg – sollen sich die Krankenkassen doch darum kümmern, denen geben wir die Macht, sie sind schließlich die Hüter des Geldes. Die Leistungserbringenden sind ohnehin ein nerviges Volk, das meinen Briefkasten ständig überquellen lässt. Ihre Innovationen nehmen wir ihnen gleich mit weg, dann kehrt hier wieder Ruhe ein und für neue Leistungen braucht auch keiner zu bezahlen!"

Wird das Spiel der kleinen Verwalterin aufgehen und wird der große Verwalter ein Wunder erleben? Oder wird es statt flächendeckender Kürzungen wirtschaftlich sinnvolle Maßnahmen geben: Weniger Überversorgung, mehr Frühversorgung, weniger sektoraler Trennung, mehr koordinierter Behandlung, weniger kurzfristiger Kostendämpfung, mehr langfristiger Stabilität? Gilt am Ende: Reiner Ausgabenlogik zu folgen, wird kein Wirtschaftswachstum, sondern neue Probleme wegen weniger Gesundheitsleistungen schaffen.

Kommen und staunen Sie: Lassen Sie sich dieses Panopticum nicht entgehen. Das Publikum ist herzlich eingeladen, sich am Geschehen zu beteiligen. Wir sitzen im gleichen Boot.